(서식6-1)_신청인 작성(직원 공개용)

고충상담신청서

신고인	이 름		성 별
	소 속		직급
	연락처		E-mail
피해자	이 름		성 별
	소 속		직급
	연락처		E-mail
*신고인과 피해자가 다를 경우, 대리 신고에 대한 피해당사자의 동의가 있었습니까? □예 □아니오
행위자	이 름		성 별
	소 속		직급
	연락처		E-mail
신고내용	□ 성희롱･성폭력 [ ] □ 그 외 인권침해 [ ] □ 직장 내 괴롭힘 [ ] □ 기타 [ ]
	※ 육하원칙에 따른 사실관계(누가, 언제, 어디서, 무엇을, 어떻게, 왜 했는지 등)와 함께, 피해자가 느꼈던 감정이나 피해 이후 변화, 후유증 등에 대해서도 자세하게 작성
요청사항 (원하는 조치)	□ 법적 대응을 위한 법률 자문 □ 중재 조치 : 행위자의 인권침해 행위 중지, 사과 및 성실한 재발 방지 조치 이행 □ 사건 처리 관련 규정 및 절차 안내 □ 문제해결 방안 및 사건 대응책 논의 □ 정서적 안정·지지 등 대면 및 유선상담 요청 (상담 희망일: 년 월 일 시 분) □ 공간 분리 등 피해자 보호 및 2차 피해 방지 조치 □ 기타 사항 자유롭게 기재
관련자료 첨부 (선택사항)	※ 귀하의 피해경험과 관련하여 참고하실 수 있는 자료(문서, 사진, 문자, 녹음 등)가 있을 경우 상담과 함께 첨부하실 수 있습니다. 이는 선택 사항이며 필요하신 경우 상담 과정 또는 추후 조사 단계에서 제출하셔도 됩니다. 예시) - 관련 음성파일에 대한 공증 녹취록 : [자료명] ****.pdf - 관련 카카오톡 : [자료명] ****.jpg / [일시] **.**.**. 00:00~00:00 - 진단서 : [자료명] ****.pdf

※ 위 신고사건 처리 및 지원 업무를 위해 ｢개인정보보호법｣제15조에 근거하여 개인정보 및 민감정보를 수집·이용에 동의합니다.         □ 예           □ 아니오

년     월     일

작성인                     (서명 또는 날인)

제주테크노파크 고충상담원 귀하